案例分析

医保人来看:一起冒用职工社保卡就医案例引发的思考

浏览量: 439发布日期: 2019-11-11

医保人来看:一起冒用职工社保卡就医案例引发的思考

来源:中国医疗保险

作者:张琳  《中国医疗保险》杂志社

案例

病例简介:李某,女,74岁,企业退休人员,今年2月因脑血管疾病入住某三甲医院神经内科,经治疗达到出院条件。医嘱中写道:出院后需定期到门诊进行后续治疗。

但是,办理完出院手续后,李某主动找到管床医生,要求将其住院期间服用的药品处方转开到另外一张社保卡上,以便后续门诊开药。经管床医生了解,住院患者并非李某本人,而是李某的姐姐,今年76岁,市民,参加的是居民医保。为享受职工医保更高的住院报销比例,冒用妹妹的社保卡住院就医。尽管患者住院时接诊医生、护士均会严格核实患者身份。但是,本案中的这两个人年龄相近、面貌相似、个头无差异,看上去就像一对双胞胎。所不同的正是单看外表难以发现的东西:姐姐被诊断为脑血管疾病,妹妹身体一直健康,很少就医。而且,病人之前没有在该院就诊过,没有就诊记录可以参照,所以病人得以蒙混过关。

对于姐姐用自己的社保卡就医,李某不仅没有反对,而且是自己主动提出来的。李某表示:自己参加医保二十多年来,一直很少看病,不知节省了多少医疗费。让姐姐拿自己的社保卡去看病,具有亲姐妹年龄、长相接近的有利条件,医生难以看出破绽,万一被医生发现了,大不了说几句好话,请求医生改为按居民医保政策进行报销。

科室迅即将此情况反映给医院医保办,医保办立即对该病人进行调查,并先后与该患者进行了多次谈话。第一次约谈时,病人承认冒用妹妹的社保卡就医,医保办要求患者退回医保基金已经支付的31087元医疗费用,并且全额自费。患者表示家庭经济困难,这也是冒用妹妹的社保卡就医的主要原因所在,3万多元的住院费用如果全额自费有较大难度,提出能否按照居民医保报销政策进行结算。

就情感而言,患者家庭经济困难,且已经参保(城乡居民医保),又确实患病需住院治疗,无恶意骗保动机,医院对患者提出的按居民医保政策进行结算的要求给予考虑也在情理之中。但是,将参加职工医保的妹妹的住院费用更改到参加居民医保的患者本人名下,在该医院不仅无先例,而且医院和医保系统不支持该操作,更重要的是情感不能代替政策,合法性存疑。

为了不让医保基金受损,医保办再次与病人沟通,而对方仍以家庭困难和自己参加了居民医保为由拒绝退费。如果病人拒付,这笔费用将会由科室承担。但是科室表示,医生虽然在核查环节没有发现骗保行为,但已经履行了应尽的核查职责,不存在医患合谋或诱导参保人住院的行为,如果医生付出了医疗服务却还要为病人买单,实不合理。

医保办人员通过多次政策宣教,告知相关法律政策规定,患者最终全额退款。对于这起冒名就医的病例,医政部门进行了封存。

点评

这是一起冒用他人社保卡骗取医保基金的案例,骗保手段较为简单,但是案例暴露出的问题并不简单。

首先要看到,冒名就医问题由来已久。城乡居民医保制度没有建立之前,冒用职工医保卡就医的现象就时有发生,从经济社会根源上分析,这是医保制度在不同人群间的“有与无”带来的矛盾。城乡居民医保制度建立后,又因为在保障水平上不如职工医保高,仍存在冒用职工社保卡就医的现象,这是职工医保与居民医保在保障水平上的差异带来的矛盾。可以说,只要不同医保制度间存在保障水平差异,冒名就医问题就不可避免,因此破解和防范冒名就医,就成为一个值得长期关注的问题。

其次,就本案例而言,其原因也需要从经济社会、治理机制、参保意识、专业技术等多层面进行分析。

治理骗保需要增强人人尽责的意识

本案例之所以被发现,源于患者的主动“暴露”。由于法治意识淡漠,李某姐妹并不认为冒用他人社保卡是违规行为。李某想的更多的是姐妹亲情,想的最坏的结果是“万一被医生发现了,大不了说几句好话,改为按居民医保政策进行报销”,唯独没有想到违反医保规定所要承担的后果,没有想到医保基金是参保人员的“救命钱”,需要人人维护。所以,才出现了本文开头患者主动要求医生给予串卡的一幕。

其实,持有此种想法的人并非个别。时至今日,不少人尚未把欺诈骗保视为违法犯罪,对冒名就医之类的现象也就漠然置之了。由此看来,治理骗保,特别是治理冒名就医、挂床住院之类的违规行为,提升亿万参保群众人人尽责的意识,形成专业机构与全社会共建共治格局必不可少。亿万参保群众是维护医保基金安全的可靠社会基础和宏大力量,医保基金的安全运行需要包括参保人在内的全社会的理解、信任和配合。

保险作为一种互助共济机制,是基于利己的动机而达成利他效果的风险处理机制(何文炯:“照护保险运行条件分析”,《中国医疗保险》,2017年第10期)。但是在我国,由于保险起步晚,并未有效形成这种认知理念,加之对共享的强调大于共建,影响了人们的预期。很多欺诈骗保的参保者将保险看作一种储蓄或投资,普遍考虑以有限付出获取超额收益,希望能“回本儿”,这也是骗保的动机所在。因此,构建以亿万参保人为基础的人人有责的治理理念和治理机制,是维护基金安全、实现医保良好治理的基础性工程。

持之以恒解决发展不平衡不充分问题

发展不平衡不充分与人民日益增长的美好生活需要之间的矛盾,在医疗保障领域同样存在。我国在基本医保覆盖范围方面已经实现了全民医保,普惠性特征更加明显,但不同人群、不同地区间因发展不平衡仍然存在缴费标准、待遇标准、就医可及性等差别。这种差别客观上催生了欠发达地区的参保人向发达地区流动、居民医保参保人冒名使用职工社保卡等现象,以享受较高的医保待遇。本案例中的姐妹俩同属一个城市,姐姐之所以冒用妹妹的职工社保卡就医,其经济原因是妹妹所参加的职工医保2019年住院封顶线为50万元、报销比例80%-90%,而该市的居民医保住院封顶线为25万元、报销比例为70%。

当然,不平衡不充分发展与人民日益增长的美好生活需要之间的矛盾不是一朝一夕就能解决的。但是,我们要按照习近平总书记的要求,不忘初心,牢记使命,一件事情接着一件事情办,一年接着一年干,久久为功,不断增加人民获得感。让全体人民在统一的医保制度安排下享受到公平的基本医疗保障,是公平医保的要旨。

健全智能监控系统是当务之急

“有时不是欺诈骗保方式太聪明,而是监管存在缺失。”这是该医院医保办主任的感慨。以就医患者身份核实为例,确认人证合一是监管的第一关,但是在大多数地区,对参保人身份的审核还停留在人工检查层面,仅仅是将医保卡上的照片与患者本人核对。据该院医保办主任反映,有的照片年头久远,显示的是年轻人,但实际就诊的是中年人甚至是白发苍苍的老人;有的连轮廓都难以辨认,比如肿瘤病人,患病前后形象改变很大,核对起来难度也很大,也给骗保者可乘之机。解决这类问题,除了在制卡时要对参保人照片质量(应是近照、照片要清晰)有严格要求外,健全智能监控系统、提升智能监控质量和效率是必由之路。已有部分地区探索将人脸识别、指纹识别等生物信息识别技术引入对就医人员身份的认证中,从而提升识别的准确性和效率,这种先进技术应该大力推广普及。

冒名就医案例留下的思考

就这些问题,笔者走访了有关专家。对参保人而言,要想获得应有的待遇,最可靠的做法莫过于按医保的规定办事,这是避免“便宜没占成、应有待遇落空”的根本之道;对医方而言,发现违规问题及时处理并与医保部门及时沟通,这是讲责任的表现;对保方而言,与医方共同探讨医保监管的良方,为医务人员提供业务技术上的指导,而不是动辄处罚,是应有之责。此外,基于骗保违法成本过低与医保事业快速发展严重不适应的短板,建议加快立法,尽快出台《医疗保障基金监督管理条例》,同时探索建立医保“黑名单”,将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系,“一旦/一处违法,处处受限”。

文章来源: 转载 所属站点: 安徽社保服务网

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